Хотели как лучше

В газете New York Times случайно попалась очень интересная статья об уже обсуждавшейся у нас проблеме эффективной оплаты труда в общественном секторе. Тогда мы говорили об учителях, а в газете пишут о врачах. Автор рассказывает о недавно введеной в США системе стимулов для врачей (pay for performance). По идее ее создателей, оценивая врачей по нескольким объективным критериям и оплачивая их труд в соответствии с этой оценкой должно улучшить качество медицины. В данном случае речь шла о терапевтах, которые должны были прописывать правильные лекарства при определенных симптомах, вовремя принимать решения и так далее.

К сожалению, этот план хорош только на первый взгляд. Дело тут даже не в том, что на самом деле каждый индивидуальный врач всегда знает, что лучше для каждого пациента. Это как раз далеко не всегда так. Проблема в том, что как только появляются формальные критерии, люди находят способ их обходить. Например, врачам платили больше, если они прописывали определенные антибиотики пациентам с пневмонией в течение шести часов после попадания в больницу. Поскольку за это время диагноз иногда не ставится (или доктор просто не хочет рисковать), то антибиотики начали прописывать даже тем, кому они не нужны. А для некоторых больных лишние лекарства могут быть вовсе не безобидны. Итогом плохого стимула может стать пара лишних недель в больнице, а может быть и смерть пациента.

В данном случае самое печальное, что вроде бы умная идея для спасения людей их же и убивает, потому что авторы не продумали все детали. Как правило такое случается на любой работе где вводится формальные критерий оплаты труда, но при этом сама профессия не поддается оценке лишь по одной шкале. Было бы очень интересно примеры похожих ситуаций из вашего опыта (или наоборот, когда объективная оценка работает).

На правах рекламы: Банкирша.ком — все о банках, кредитах, ипотеке

Реклама

Хотели как лучше: 5 комментариев

  1. Накопилось:
    Я последние месяцы много думала на тему экономического стимулирования работников здравоохранения (в осн врачей и фармацевтов), но лично для себя пришла к выводу, что для более эффективного здравоохранения (и в частности для уменьшения фактического госбюджета на лекарства и для рационального выписывания лекарств) главное не просто влить деньги в систему (это необходимо, но недостаточно. Что будет достаточно -?). Необходимо также разнообразие информации, которая поступает в головы врачей. В данный момент _новую_ инфо они получают в основном от мед представителей, которые работают на опр фарм распространителей и производителей. Эта инфо is obviously biased, но это хоть что-то о новинках рынка. Государство же выполняет информационную функцию коряво. Простой пример: у врачей регулярные «курсы усовершенствования», которые они обязаны прослушать, часто сдать экзамен и получить очередную бумажку; кто читает эти курсы??? это запросто может быть ассистент кафедры больницы, которому по нормативу нужно отчитать опр количество часов и который сам только начал практиковать; кто посещает эти курсы? в том числе кандидаты мед наук, много лет практикующие хирурги, химиотерапевты и тд и тп. Эти Доктора и К.М.Н. обычно говорят «ну что тут ещё можно сказать?», и я с ними согласна. Формализм. Параллельный момент: новейшие методики доступны в литературе, но практически только на английском. Сейчас вроде бы налаживаются переводы на русский, но опять же государство слабо спонсирует покупку лучших мед журналов мед учреждениями.
    У американских врачей нет проблем с покупкой и чтением таких журналов, ни с оплатой их труда. Но система самая неэффективная из развитых стран. Про формальные критерии и их обход несогласна (или вы имели неск другое в виду): как раз, из-за боязни суда, они стараются не выходить за рамки прописанных стандартов. И это в итоге проблема для пациента, т.к., к сожалению, в западном подходе к здоровье (нехолистическом) делается упор на медикаментозное лечение, они даже не знают про то, что, с кажем, травки помогают, а при температуре можно смешать мёд, малину и сок лимона, залить горячей водой — и под одеяло. Кто-то, может, и знает, НО это не написано в стандартах!!!
    Эх, сорри за длинное, эмоциональное и о многом :)

  2. К сожалению, это правда, что в России процесс обучение и повышения квалификации врачей поставлен на очень низком уровне. По идее врачи должны читать (и главное публиковаться) в журналах, посещать специальные конференции и делиться опытом. В России проблема не только и не столько в языковом барьере, а в том, что от врачей никто не требует ничего делать. Да, есть горстка людей готовых изучать новинки и без внешних стимулов, но их очень мало. В данном случае некоторые формальные критерии могли бы и помочь.

    Что касается американской системы, то в ней действительное есть проблемы, связанные с судом. Докторам приходится лечить больше чем нужно, что делает систему неэффективной. Что касается травок, то слава богу медицина дошла до понимания, что использовать можно только доказанные средства, а не что бог послал.

  3. -EBM (evidence-based medicine) сейчас и в РФ потихоньку развивается.
    -Про травки: некоторые лекарства — по сути таблетированные выжимки или спиртовые настойки. Например, настойка эхинацеи — известное общеукрепляющее средство. Не в курсе, входит ли оно в стандарт лечения какого-либо заболевания . Но знаю (т.к. активно знакомилась со стандартами РФ), что если бы эхинацея входила, то указывалась лишь обработанная форма (по правилам должна указываться форма выпуска), когда можно просто заваривать кипятком сушёную эхинацею и употреблять напиток. Я это к тому, что даже EBM направлена на лекарства современного западного типа, оставляя за рамками традиционные методы («народную медицину»). Что будет дальше увеличивать нагрузку на бюджет.
    -Про формальные критерии: как их грамотно составить? Мне это очень любопытно, но я не соображаю.
    -Уважаемые власти хотят в ближайшие годы довести потребление лекарств населением до 120-150 долларов в год на человека (как в ЕС) с текущих где-то 80 (а недавно ещё было 40), при этом оговариваясь, что до США нам ой как далеко (400 долларов). Когда такое читаю (интервью в РГ, Эксперт, всякие мед обозрения), складывается впечатление, что наши власти считают, что 400 долларов — это хорошо! А это не так. На данном этапе должна решаться (и туго, но процесс идёт) проблема доступности лекарств тем людям, которым они правда нужны, но нет денег. Потом — рациональное выписывание лекарств в принципе. Но никак не «догнать и обогнать Америку!».
    Идея pay for performance (для GPs, general practitioners) действительно хороша, и у нас планируют переходить с pay per visit. Но опять-таки как правильно прописать?

    У Хабриева в одной презентации в его бытность главой Росзравнадзора была такая таблица (на русском, но мне надо искать оригинал) с предложениями: Measuring the quality of a doctor’s work
    1 Quantity (~это как?)
    2 Care about patients with chronic diseases
    3 Territorial remoteness of the unit
    4 Type of the unit: rural, rural remote, city
    5 Prophylactic measures
    6 Screening of patients 35-55 y.o.
    7 Drug prescription under DLO
    8 Use of medical equipment
    9 Work in the electronic environment (это они про базовые знания ворда и тп)
    10 Vaccination program implementation (учитывая, что сейчас всё больше родителей отказывается)
    11 GP’s education (наверное, он про continuous education, но это не было написано)
    12 Working schedule adherence
    13 Matching of the actual prescriptions with disease management protocols and standard protocols
    14 Age structure of the unit
    15 Patients opinion polls about doctor’s work
    16 Number of patients of an ambulance service doctor hospitalized with chronic disease exacerbation during one year

    Как же они планируют за performance следить…

    Ладно, а примеры других областей-профессий (твой последний абзац) что-то в голову не приходят.

    За сим откланиваюсь.
    С уважением,
    О.К.

  4. Вот, решил тоже написать пару строк. :)
    На досуге размышлял над ПДД/ДТП/ГИБДД :) и вот какая мысль появилась. Нужно, чтобы с тех, кто следят за безопасностью движения — ГИБДД (или другая организация/компания) взымался штраф за произошедшие на подконтрольном участке ДТП. Я так понимаю, это и есть в нашем контесте формальный критерий. Т.е. грубо говоря схема:
    1. Есть ПДД утверждённый законодательно.
    2. Есть КоАПП, где прописаны штрафы.
    3. ГИБДД получает:
    3.1 средства из бюджета страны/города/района
    3.2 средства от собранных штрафов с водителей за нарушения ПДД
    4. В случае ДТП, часть средств изымается у ГИБДД в качестве штрафа. Размер штрафа можно расчитать формально исходя из тяжести аварии.

  5. 1. Может стоить сделать доплату действующим врачам за научную деятельность.

    2. Valentin, думаю оформить документы на аварию в таком случае будет крайне затруднительно.

Добавить комментарий

Please log in using one of these methods to post your comment:

Логотип WordPress.com

Для комментария используется ваша учётная запись WordPress.com. Выход / Изменить )

Фотография Twitter

Для комментария используется ваша учётная запись Twitter. Выход / Изменить )

Фотография Facebook

Для комментария используется ваша учётная запись Facebook. Выход / Изменить )

Google+ photo

Для комментария используется ваша учётная запись Google+. Выход / Изменить )

Connecting to %s